室性心律失常消融，冠狀靜脈系統有妙用！阜外醫院唐閩等綜述

起源于心外膜面和心肌深層的室性心律失常消融壹直是臨床上的棘手難題，阜外醫院唐閩等發表綜述指出，冠狀靜脈系統（CVS）作爲心葬血流的回流系統，其分支廣泛覆蓋于整個心葬表面及心肌組織之間，可能成爲輔助標測和成功消融的替代途徑。

CVS爲室性心律失常的心外膜和肌壁間消融提供了有利的解剖基礎。全面理解 CVS 的解剖特點對術中操作至關重要。

CVS 主要包括冠狀窦、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室側靜脈和前室間靜脈等。大部分屬支彙集並回流至冠狀窦，少部分細小分支直接開口于各心腔，稱爲 Thebesian 靜脈。各個屬支間的吻合非常豐富，共同構成網狀結構。
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CVS 相比冠狀動脈系統而言變異性更大，術中如果考慮通過 CVS 進行導管操作，通常需要將鞘管或造影導管置于冠狀窦內進行逆向造影以了解各屬支走行，按需可將造影導管送至心大靜脈中遠段或具體分支開口處進行選擇性造影，同時多個造影角度進行觀察。

體表心電圖特征

對于心外膜起源的室性心律失常，其QRS 波形具備壹些共同特征，心外膜的延遲除極主要通過 QRS波群起始部分反映。

Brugada 等最早對這類 QRS 波群特征進行了定量分析和總結，提示心外膜起源的要點包括：胸前導聯僞 δ 波≥ 34 ms、V2導聯R 波達峰時間（IDT）≥ 85 ms，最短 RS 間期≥ 121 ms。 後續 Maher 等爲這個標准引入了最大偏轉指數（MDI）概念，即心室激動開始到 QRS 峰值的間期占整個 QRS 時限的比值， MDI ≥ 0.55 提示病竈爲心外膜起源。威格拉 水果威爾剛 液態威而鋼 卡瑪格 樂威壯 印度果凍 必利勁 印度必利勁 POXET-60 Priligy

大多數特發性心外膜室性心律失常起源于左心室summit 區，左心室 summit 區也是 CVS 內消融的主要目標區域，起源于該部位的心電圖通常滿足以下特征之壹：（1）右束支阻滯形態和胸導同向性，同時電軸右偏、向下（Ⅰ導聯負向，下壁導聯均爲高大 R 波，且 RⅢ＞RⅡ）；（2）左束支阻滯形態和較早的胸前導聯移行（≤ V3導聯）。其中心電圖呈右束支阻滯形態、QaVL/QaVR＞1.1，V5和V6導聯存在S 波提示可在心大靜脈 / 前室間靜脈內消融成功。

少數特發性心外膜室性心律失常起源于crux 區，即房室鈎和後室間鈎的交叉點，其心電圖特點包括：電軸上偏，Ⅱ和（或）Ⅲ導聯呈QS型，胸導聯移行≤ V2導聯，MDI ≥ 0.5。如果 V6導聯R＞S，提示病竈起源點位置靠近基底部，部分可經心中靜脈或冠狀窦近段消融成功。果凍威而鋼 水果味威而鋼 液態威而鋼 速效威而鋼 果凍威而鋼成分 果凍威而鋼用法 Kamagra液態 液態威而鋼效果 果凍威而鋼

近年來出現多種依賴冠狀靜脈系統的新型消融方式。複雜的血管走行和冠狀動脈的緊密聯系也爲消融治療帶來了極大挑戰。用于無水乙醇消融和導絲消融等新技術的輔助器械亟待研發，脈沖電場消融的導管設計與脈沖電學性質值得深入研究。美國威樂 VigRx 美國VigRX Vimax增大丸 Vimax陰莖增大丸 加拿大Vimax VIMAX GOODMAN增大膠囊 美國maxman MAXMAN增大